کاشت ایمپلنت های دندان در بیماران مبتلا به هپاتیت C

در عمل روزانه ما با بیمارانی مواجه می شویم که به دلیل ابتلای آنها بیماری های سیستمیک زمینه ای، استفاده از ایمپلنت های دندانی در آنها منع مصرف دارد. عفونت هپاتیت C یکی از این شرایط شایع است. تا به امروز، مدیریت این عارضه در رابطه با توانبخشی از طریق ایمپلنت های دندانی بحث برانگیز باقی مانده است. توجه شده است که بهبود در طراحی و درمان سطحی ایمپلنت های دندانی، که برای تکیه گاه قرار گرفتن پروتز قطعی استفاده می شود، متعاقباً امکان استفاده از آنها را حتی در بیماران مسن مبتلا به هپاتیت C بهبود بخشیده است.

یک مورد ایمپلنت های دندانی متعدد در یک بیمار مبتلا به هپاتیت C و وضعیت بالینی وی یک سال پس از عمل گزارش می شود. باید مشخص کنیم که این آسیب شناسی اغلب نتیجه منفی دارد و درمان برای بیمار بسیار گران تمام می شود.

هپاتیت C چیست؟

هپاتیت C یک بیماری عفونی ناشی از ویروس هپاتیت C (HCV) است که کبد را تحت تأثیر قرار می دهد. این عفونت اغلب بدون علامت است، اما مزمن بودن آن می تواند باعث زخم شدن مداوم کبد و در نهایت منجر به سیروز شود. HCV معمولاً از طریق تماس مستقیم با خون آلوده منتقل می شود، که اغلب با استفاده از داروهای داخل وریدی، ابزار پزشکی که به درستی استریل نشده اند، یا در حین انتقال خون همراه است.

هپاتیت C یک بیماری است که معمولاً در بیماران دندانپزشکی مشاهده می شود. مدیریت جراحی دندانی در بیماران مبتلا به هپاتیت C، یک موضوع پیچیده است، و بسیاری از جنبه های بیماری باید در نظر گرفته شوند.

• نقص عملکردی کبد باعث اختلال در هموستاز، متابولیسم دارو و پاسخ ایمنی می شود.
• منشاء ویروسی این بیماری، خطر عفونت بیولوژیکی را برای استفاده کننده ایجاد می کند.
• هپاتوکارسینوما که اغلب در مرحله نهایی سیروز ناشی از HCV یافت می شود، یک تومور بدخیم با نرخ بقای نسبتاً پایین است. هنگام تهیه یک طرح درمان دندانپزشکی صحیح، این واقعیت را باید در نظر داشت تا از درمان بیش از حد جلوگیری شود.

قبل از اقدام به مداخله جراحی، بیماران با خطر بالای خونریزی باید از طریق انعقاد با دقت ارزیابی شوند، در حالی که اگر عملکرد کبد خوب باشد؛ آماده سازی سیستمیک، بر اساس استفاده از ویتامین K، باید مانند هر مداخله جراحی در نظر گرفته شود. کاهش خطر عفونت و خونریزی ضروری است، و این امر تنها با اصلاح وسعت مداخله آن، مرحله بندی کردن کشیدن دندان ها در یک بازه زمانی، یا با استفاده از یک رویکرد جراحی بسیار دقیق و یک هموستاز موضعی دقیق امکان پذیر است.

هپاتیت C چیست؟

بررسی موردی و نتایج کاشت ایمپلنت های دندان

یک تاریخچه پزشکی دقیق از بیمار (یک مرد ۷۸ ساله بازنشسته) جمع آوری شد. در سال ۲۰۰۲، بیمار به دنبال نوعی خستگی جسمانی، تحت معاینه اولتراسوند با تشخیص استئاتوز کبدی قرار گرفت؛ سپس تصمیم گرفته شد آزمایش خون انجام شود که از آن وجود آنتی بادی های کامل (مت. EIA) هپاتیت C- HCV پدیدار شد. از آن زمان، بیمار رژیم غذایی سالمی را حفظ کرده است و بلافاصله مصرف الکل را متوقف کرد. بیمار به درمان دارویی با ریباویرین یا اینترفرون نیاز نداشت.

آزمایش خون به طور سیستماتیک برای ارزیابی مقادیر خون انجام شد. بیمار تقریباً به مدت سه دهه از لوزارتان GRP 100 میلی گرم برای فشار خون بالا استفاده می کرد (یک قرص یک بار در روز در صبح). فشار خونی که پزشکان را به تجویز این دارو وا داشته بود فشار ثابت ۹۰/۱۷۰ میلی متر جیوه در حالت استراحت بود. پس از یک دوره دو ماهه مصرف دارو، فشار خون در ۷۰/۱۳۰ میلی متر جیوه تثبیت شد.

بیمار هر روز یک بار در شب یک قرص سیمواستاتین ۲۰ میلی گرمی برای کلسترول و دوکسازوسین را به عنوان درمان هیپرتروفی خوش خیم پروستات مصرف می کند. بیمار هیچ مشکل سلامتی دیگری ندارد که قابل توجه باشد. تصمیم گرفته شد قبل از جراحی از طریق ارتوپانتوموگرافی (OPG) دندان یک ارزیابی انجام شود، که وضعیت جدی بازجذب را نشان داد که تمام عناصر قوس دندانی بالا را شامل می شد. قوس دندانی بالا سال ها قبل با استفاده از یک بریج رزین – فلزی بازسازی شده بود. معاینه حفره دهان تحرک بسیار بالای عناصر دندانی (تحرک درجه ۲/۳) را نشان داد که پزشک را به انتخاب روش درمانی کشیدن کامل همه دندان ها سوق داد زیرا امکان توسل به هر نوع توانبخشی متحرک یا دائمی دیگری وجود نداشت.

بافت لثه بخصوص ادماتوس و قرمز شده بود و آبسه پریودنتال کوچکی وجود داشت. معاینه حلق هیچ نشانه ای از قرمزی را نشان نداد و بنابراین قابل توجه نیست.

این بیمار به دلیل عدم تحمل فیزیکی ابزارهای مصنوعی متحرک، به دنبال پروتز دائمی به جای متحرک بود.

ما وجود دو ایمپلنت در قوس دندانی بالا را بررسی کردیم که سال ها قبل با نتیجه مثبت و قبل از ابتلا به هپاتیت کار گذاشته شده بودند: این وضعیت برای انجام توانبخشی با استفاده از ۶ ایمپلنت دندانی درون استخوان فک بالا به ما اعتماد به نفس داد. با مشورت متخصص کبدی که بیمار تحت نظر او بود، تصمیم گرفته شد که آزمایش خون انعقادی انجام شود که از آن شاخص INR خوب بیرون آمد.

بیمار آنتی بیوتیک درمانی متشکل از مکلادین RM 500 میلی گرم، کلاریترومایسین (گودوتی اسپا آبوت) و ویتامین پیچیده K به شکل قرص (کوناکیون فیتومنادیون) را یک روز قبل از جراحی شروع کرد. در طول جلسه کشیدن دندان، بی حسی به روش انفیلتریشن (اسکندونست ۲% با آدرنالین سپتودونت) تجویز شد. پس از اتمام کشیدن دندان، پاکسازی جراحی قسمت های آلوده را با ریفامایسین (ریفوسین، سانوفی آونتیس) انجام شد؛ بخیه ها با استفاده از بخیه های منقطع در نایلون ۳/۰ (پلی آمید نایلون، پیتر جراحی فرانسه)، به منظور جلوگیری از رسوب پلاک انجام شد. بعد از یک هفته بخیه ها کشیده شدند. پس از ۱۲۰ روز متداول منتظر ماندن، برای اطمینان از اینکه ساختار استخوان به درستی بهبود یافته است، به انجام یک معاینه تشخیصی رادیویی اقدام شد: یک اسکن دندانی TC CONE BEAM از قوس دندانی بالا. این معاینه بوضوح وضعیت عالی بافت استخوان و وجود فضای کافی برای قرار دادن ایمپلنت های با قطر باریک را نشان داد. بنابراین در ادامه وارد کردن ۶ ایمپلنت دندانی انجام شد، سیستم “L” ۳٫۲۰×۱۲ که مشخصه اصلی آن توپوگرافی محیطی تهاجمی خاص بود؛ با استفاده از یک مداخله جراحی، کم تهاجم، با استفاده از یک تیغ جراحی دایره ای که بر روی یک سیستم حرکتی قرار داده شد. قرار دادن این ایمپلنت ها با سرعت ۴۰۰ دور در دقیقه انجام شد؛ مته ها با مقادیر زیادی محلول فیزیولوژیکی خنک شدند و در دمای ۷ درجه سانتیگراد با گشتاور ۴۰ نیوتن متری نگه داشته شدند، که به طور سیستماتیک کنترل می شد. تمام عناصر با توقف های کرستال وارد شدند.

بررسی موردی و نتایج کاشت ایمپلنت های دندان

هر ایمپلنت کمی قبل از قرار دادن در محلول آنتی بیوتیکی (ریفوسین) فرو برده می شد. امکان قرار دادن سریع پیچ های ترمیم در پایان جراحی وجود داشت. نکات بهداشتی دهان و دندان که باید انجام داده می شدند و درمان دارویی شامل آنتی بیوتیک به مدت هفت روز، مسکن در صورت نیاز، دهانشویه حاوی کلورکسیدین ۲/۰درصد و ژل حاوی سدیم هیالورونات (آمینوگام ارکاپا) که قرار بود دو یا سه بار در روز به مدت هفت روز روی زخم داخل پروتز زده شود برای بیمار توضیح داده شدند و بیمار ترخیص شد. توصیه شد که بیمار حداقل هفت روز رژیم غذایی نیمه مایع داشته باشد و همچنین استفاده از پروتز متحرک خود را ممنوع کند.

پس از هفت روز، اجازه استفاده از پروتز تکمیل شده که با هیدروکست بازسازی شده بود، داده شد. پس از ۱۲۰ روز دیگر، به قالب گیری و ساخت محصول نهایی با استفاده از تکنیک CAD-CAM اقدام شد.

هنگامی که محصول جدید قرار داده شد، بیمار به مدت یک سال در فواصل ماهانه تحت نظر قرار گرفت و برخی از پارامترها اندازه گیری شدند:

• شاخص پلاک MPI (1: پلاک برجسته شده توسط لغزش پروب روی سطح)
• شاخص خونریزی MBI (0: بدون خونریزی)
• سطح مخاط کراتینه شده (۶/۰ میلی متر)
• سطح اتصال (۸/۱ میلی متر)
• آزمایش DNA و میکروبیولوژیک

یک سال بعد، تمام مقادیر نزدیک به ۰ بودند. فاصله استخوان DIB با رادیوگرافی پانورامیک با وضوح بالا تعیین شد. پارامترهای اطراف ایمپلنت اندازه گیری شده، نشان دهنده استئواینتگریشن پایدار با کاهش عمودی استخوان بود.

علاوه بر این، کشت ها شناسایی شدند و آزمایش های میکروبیولوژیکی مقاومت ضد میکروبی را نشان دادند.

سطوح پایین Aggregatibacter Actinomycetemcomitans (1.55 E+ 0.5)، Tannarella Forsythia (1.21 E + 0.3)، Prevotella intermedia  (۲٫۵۵ E+ 0.5) شناسایی شدند. سطوح بالاتر Porphyromonas Gingivalis (3.33 E +0.3) و Treponema Denticola (700 E + 0.5) یافت شدند.

سواب دهانی وجود فلور دهانی فراوان و طبیعی از جمله اشریشیا کلی Escherichia Coli و کاندیدا آلبیکانس Candida Albicans را نشان داد.

آنتی بیوگرام مقاومت های متعدد به آنتی بیوتیک ها را نشان داد. در نتیجه، وضعیت لثه و پریودنتال خوب است. ایمپلنت های دندانی فک بالا با استخوان کاملاً جوش خورده اند و درصد PSR نزدیک به ۰ است.

این گزارش موردی نشان می دهد که بیماران مبتلا به هپاتیت C می توانند تحت عمل جراحی ایمپلنت دندانی قرار بگیرند و حتی در سنین بالا نیز شانس موفقیت کاشت ایمپلنت های دندانی با توانبخشی را داشته باشند.

دندانپزشکان باید یادگیرنده های مستمر باشند تا با تغییرات در تکنیک ها و حفظ سلامت و نتیجه بالینی کار خود همگام شوند. نظارت دقیق بر بیمارانی که کاشت ایمپلنت انجام داده اند باید به طور منظم انجام شود تا در اولین فرصت، هر نشانگر بالینی یا رادیوگرافیک بیماری اطراف ایمپلنت شناسایی شود.